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BRENNO — Aracaju
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MS
MG
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RJ
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RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Responsável (se menor de idade)
Nome do responsável
CPF do responsável
Telefone do responsável
Visão e estilo de vida
Usa óculos?
Sim
Não, primeira vez
Só para leitura
Usa lente de contato?
Sim
Não
Última consulta oftalmológica
Trabalho principal
—
Escritório / computador
Motorista / moto
Professor
Vendedor externo
Construção / poeira
Saúde
Aposentado
Estudante
Outro
Horas de tela por dia
Dirige
De dia
À noite
Pratica esporte? Qual?
Histórico de saúde
Histórico ocular
Glaucoma (pessoal)
Glaucoma (família)
Catarata
Ceratocone na família
Estrabismo
Cirurgia ocular
Trauma ocular
Pterígio
Olho seco diagnosticado
Degeneração macular
Daltonismo
Cirurgia ocular — qual e quando?
Histórico geral
Diabetes
Hipertensão
Tireoide
Colesterol alto
Enxaqueca crônica
Doença autoimune
Diabetes — tipo
—
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Não sabe
Diabetes — há quanto tempo?
Diabetes controlada?
Sim
Não
Alergias
Medicamentos de uso contínuo
Gestante?
Sim
Não
Acesso
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